Zalecenia po kontrolach słabo wdrażane
Powtarzające się zalecenia po kontrolach w 36. specpułku świadczą, że ich wdrażanie stało na niskim poziomie - wynika z raportu komisji Jerzego Millera. Raport wskazuje, że personel specpułku powinien mieć możliwość anonimowego zgłaszania błędów.
Ustalenia komisji wskazują, że podjęte w 36. specpułku działania w ramach profilaktyki po wypadku samolotu CASA (w styczniu 2008 - PAP) były nieskuteczne.
W raporcie zaznaczono, że od 2004 r. do dnia katastrofy smoleńskiej w specpułku przeprowadzono "cztery kontrole problemowe oraz kontrole w ramach nadzoru służbowego". "Powtarzające się podobne zalecenia profilaktyczne po kolejnych kontrolach świadczą, że wdrażanie profilaktyki stało na niskim poziomie; dotyczy to przede wszystkim działalności szkoleniowej i bezpieczeństwa lotów" - zaznacza raport.
Jednocześnie raport przyznaje, że "przeprowadzane w analizowanym okresie kontrole nie były ukierunkowane na typ statku powietrznego Tu-154M". Dodaje, że w trakcie przeprowadzanych kontroli w ramach nadzoru służbowego od 2009 r. do dnia wypadku nie wykryto żadnych istotnych nieprawidłowości. Raport zwrócił też jednak uwagę, że "wyciągnięcie odpowiednich wniosków z kontroli przeprowadzonej przez Departament Kontroli MON w 2004 r. mogłoby zdecydowanie poprawić funkcjonowanie jednostki w latach następnych; kontrola ta wykazała, że specyfika zadań wykonywanych przez tę jednostkę wymaga szczególnego nadzoru nad działalnością szkolenia lotniczego".
Komisja w raporcie zaleciła ponadto, że konieczne jest zamontowanie w samolotach eksploatowanych przez 36. specpułk - "wszędzie tam, gdzie jest to techniczne możliwe" - urządzeń do rejestracji parametrów lotu. Raport wskazał na przykład, że nie było możliwości monitorowania lotów śmigłowca Bell, który nie miał pokładowego rejestratora lotów. Pomimo, iż było to niezgodne z przepisami, śmigłowiec ten - jak zaznaczono w raporcie - był wykorzystywany do wykonywania lotów o statusie HEAD (z udziałem najważniejszych osób w państwie).
"Według ustaleń komisji, starszy inspektor bezpieczeństwa lotów wielokrotnie zgłaszał potrzebę zamontowania rejestratora parametrów lotu na tym śmigłowcu, lecz wniosek nie został zrealizowany" - głosi raport.
Dodatkowo - jak wskazała komisja - niezbędne jest wprowadzenie "powszechnie obowiązującego systemu dobrowolnego i anonimowego zgłaszania przez personel lotniczy i operacyjny własnych błędów, nieprawidłowości oraz odchyleń od ustalonych standardów".
"Wprowadzenie takiego systemu ma na celu odpowiednio wczesną identyfikację zagrożeń przy zapewnieniu anonimowości zgłaszającego, a tym samym podniesienie poziomu bezpieczeństwa wykonywania operacji lotniczych" - głosi raport.
