Agnieszka Huf: Zaczyna się wiosna, ruszamy na wycieczki do lasów, a media – jak co roku – zaczynają ostrzegać przed boreliozą. Czy faktycznie istnieje epidemia tej choroby?

Prof. Joanna Zajkowska: Prawdą jest, że liczba zachorowań rośnie. Wynika to ze wzrostu liczby kleszczy w środowisku, co z kolei jest skutkiem zmian klimatycznych. Ale nie można mówić o epidemii, to demonizowanie zagrożenia. Warto też pamiętać, że mamy w Polsce dużą nadrozpoznawalność boreliozy, w rzeczywistości przypadków jest mniej niż tych raportowanych.

Wiceminister Urszula Demkow powiedziała niedawno, że borelioza jest rozpoznawana u zaledwie 10 proc. osób, które są kierowane do klinik w celu jej leczenia.

I wydaje się, że odzwierciedla to rzeczywiste liczby. Bóle stawów i złe samopoczucie, które często przypisywane są boreliozie, są powszechną dolegliwością. Bywa, że pacjenci na własną rękę szukają rozwiązania problemu i wykonują badania, które dają wynik dodani. Tymczasem taki wynik badania serologicznego nie oznacza jeszcze choroby – trzeba go interpretować w kontekście objawów, historii medycznej, stanu zdrowia pacjenta. Może być fałszywie dodatni, może być pozostałością po jakimś dawnym zakażeniu.

W ostatnich latach dużą popularnością cieszą się badania kleszcza. Czy oddawanie do laboratorium pajęczaka, którego wyciągniemy z ciała, ma sens?

To niepotrzebne badanie, bo mówi ono tylko o tym, jakie bakterie miał w sobie kleszcz. Ale nie wiemy, czy doszło do transmisji i zakażenia. Leczymy objawy i chorobę, a nie martwego kleszcza!

Standardowo w diagnostyce boreliozy stosowany jest test ELISA; jeśli da wynik dodatni, to wtedy potwierdzamy go testem Western Blot. Dlaczego konieczne są oba te badania?

ELISA jest testem nadczułym, wychwytuje wszystko, co jest podobne do boreliozy. Western Blot weryfikuje wiarygodność testu ELISA. Bo w przypadku chorób z autoagresji, jak łuszczyca, toczeń trzewny czy reumatoidalne zapalenie stawów, wynik ELISA może być dodani, a dopiero Western Blot potwierdza, czy to faktycznie zakażenie krętkiem borelii.

Ale – jak Pani wcześniej wspomniała – sam wynik testu nie określa jednoznacznie, czy jesteśmy chorzy. Jak więc stawiana jest diagnoza?

Błędem jest robienie testów przesiewowo, szukanie boreliozy przy niecharakterystycznych objawach. Ta choroba ma konkretne objawy i dopiero kiedy stwierdzimy, że występują one u pacjenta, możemy potwierdzić diagnozę za pomocą testów. Boreliozie przypisuje się najczęściej dolegliwości stawowe i to jest główny powód wykonywania badań. Tymczasem borelioza stawowa występuje w Polsce stosunkowo rzadko!

Jakie zatem objawy mogą sugerować tę chorobę?

Po pierwsze, trzeba przeprowadzić wywiad epidemiologiczny, sprawdzić, czy w nieodległym czasie była ekspozycja na kleszcze – niekoniecznie pacjent musiał mieć go w skórze, ważne, czy w ogóle był w lesie, parku czy ogrodzie. Natomiast najbardziej charakterystyczny objaw to rumień wędrujący – zmiana, która ma charakter rozszerzający się. Jeśli mamy wątpliwości, czy czerwona plamka, która pozostaje na skórze po usunięciu kleszcza, jest rumieniem wędrującym, to warto zaznaczyć na skórze długopisem jej obrys – jeśli się powiększa, to trzeba konsultować się z lekarzem i włączyć antybiotykoterapię. Natomiast jeśli będzie się zmniejszać, to przyczyną może być na przykład odczyn alergiczny.

A co z bólami stawów?

Istnieje postać stawowa boreliozy, ale jej objawem nie są wędrujące bóle stawów czy sztywność np. w małych stawach rąk – to są nieswoiste objawy, które mogą dotyczyć różnych chorób. Natomiast w stawowej postaci boreliozy występują ból, obrzęk i zaczerwienienie dużych stawów, najczęściej kolanowych. Ale w Europie to postać relatywnie rzadka – dużo częstsza jest neuroborelioza, która objawia się silnymi bólami korzeniowymi, którym może towarzyszyć porażenie nerwów czaszkowych. Widzimy wtedy opadanie kącika ust czy niedomykanie powieki. Tę chorobę trzeba diagnozować w specjalistycznym ośrodku, ale bardzo dobrze poddaje się leczeniu. Są też postaci rzadsze, czyli na przykład oczna albo taka, która powoduje zapalenie serca.

W niektórych publikacjach na temat boreliozy możemy trafić na informacje o postaci przewlekłej. Na czym ona polega?

Świat naukowy neguje istnienie przewlekłej boreliozy – jeśli objawy pomimo leczenia nie ustępują, wtedy należy zweryfikować rozpoznanie, bo mogą być one spowodowane zupełnie inną chorobą. Zdarza się natomiast borelioza późno wykryta, szczególnie jej postaci skórne, ale ona też dobrze reaguje na leczenie antybiotykami.

Co aktualnie obowiązujące wytyczne mówią o leczeniu boreliozy?

Leczymy ją antybiotykami: lekiem z pierwszego wyboru jest doksycyklina, a jeśli z jakiegoś powodu nie możemy jej podać – bo na przykład ktoś jest uczulony – to korzystamy z pochodnych penicyliny: amoksycylina, ampicylina. W warunkach szpitalnych można podać również cefalosporyny. Niezależnie od leku terapia trwa maksymalnie 28 dni.

27 lutego krajowy konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych wydał opinię w sprawie zasad diagnostyki i leczenia boreliozy, w której bardzo krytycznie odnosi się do popularnej w Polsce metody ILADS. Na czym polega ta metoda?

Nazwa ILADS pochodzi od stowarzyszenia – bo nie jest to uznane towarzystwo naukowe – które od lat ma odmienne podejście do diagnozowania i leczenia boreliozy. Zdaniem praktyków ILADS 28 dni terapii to za mało – konieczne jest jednoczesne stosowanie kilku antybiotyków i licznych suplementów, czasami przez wiele miesięcy. Uważają oni, że leczenie powinno trwać tak długo, jak długo utrzymują się objawy. Nie zgadza się z tym świat naukowy, bo badania dowodzą, że wydłużanie leczenia antybiotykiem nie poprawia rokowania ani kondycji pacjenta. EBM – evidence based medicine, czyli medycyna oparta na dowodach – jednoznacznie stwierdza, że ILADS przynosi więcej szkody niż pożytku. Dodatkowym problemem jest fakt, że metoda ta nie ma ścisłych wytycznych, jest swobodnie interpretowana przez praktyków, a koktajle antybiotykowe to autorskie terapie poszczególnych „specjalistów”, niekoniecznie zalecane przez ILADS.

Jaki wpływ na organizm ma długotrwałe przyjmowanie koktajli antybiotykowych?

W układzie immunologicznym każdego z nas obecność mikrobiomu pełni ważną rolę – w jelitach mamy ponad kilogram bakterii, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Długotrwałe przyjmowanie antybiotyków rujnuje florę bakteryjną, wymiatając z jelit dużą grupę bakterii, które są dla nas korzystne. W efekcie u pacjenta pogarsza się metabolizm, upośledzone zostaje wchłanianie… Konsekwencje zdrowotne są bardzo poważne.

Ale te konsekwencje nie dotyczą chyba tylko samego pacjenta – specjaliści cały czas apelują o rozsądne korzystanie z antybiotyków, bo ich nadużywanie może spowodować uodpornienie się bakterii.

To poważne zagrożenie, bo bakterie, które uodporniają się na określony antybiotyk, chętnie „dzielą się” receptą na oporność z innymi bakteriami. W ten sposób generuje się szczepy wielooporne, których nie mamy czym leczyć. Pacjent może nawet nie odczuwać, że ma w sobie bakterię oporną na leczenie, ale jeśli trafi do szpitala, to może stać się ogromnym zagrożeniem dla innych chorych, na przykład z obniżoną odpornością.

Wśród antybiotyków stosowanych w ILADS wymieniana jest na przykład rifampicyna – jedna z najsilniejszych substancji, która stosowana jest w leczeniu gruźlicy.

Tak, i ogromnie mnie to oburza! Uzasadnieniem dla stosowania rifampicyny jest podejrzenie bądź sugestia, że obok boreliozy występuje koinfekcja – zakażenie bartonellozą. Tymczasem przypadki tej choroby są niezwykle rzadkie i nie da się ich zdiagnozować w warunkach ambulatoryjnych. Ale laboratoria związane z lekarzami ILADS diagnozują ją na potęgę, a lekarze zapisują rifampicynę. A ten antybiotyk jest niezwykle cenny, przez wiele lat zarezerwowany był tylko dla gruźlicy i zakażeń kręgosłupa, bo dociera do centralnego układu nerwowego. Podawanie go bez uzasadnienia jest marnowaniem potencjału tego leku i prostą drogą do wyhodowania bakterii, które będą na niego odporne.

Wspomniała Pani o bartonellozie, w dyskusji przewija się też często temat babeszjozy – to choroby, które zdaniem części lekarzy prawie zawsze towarzyszą boreliozie. Czy Pani doświadczenie wskazuje, że te koinfekcje rzeczywiście są częste?

Przede wszystkim diagnostyka tych chorób nie może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych. To bardzo rzadkie choroby, które dotykają głównie osób z upośledzoną odpornością. Nasza klinika specjalizuje się w neuroinfekcjach, zajmujemy się rzadszymi patogenami i mogę z całą pewnością powiedzieć, że nadrozpoznawalność tych chorób i ich niepotrzebne leczenie wyrządziły wiele złego.

Ale ILADS stosują przecież lekarze…

I to jest wielki problem. Bo każdy lekarz powinien leczyć zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, którą ustalają towarzystwa naukowe danej specjalności. Są konkretne zalecenia, wytyczne, a ci lekarze się do nich nie stosują.

W sieci można trafić jednak na wypowiedzi pacjentów, którzy są przekonani, że to właśnie leczenie zgodne z założeniami ILADS im pomogło, i są oburzeni, że na tę metodę nakładane są ograniczenia. Może lepiej pozwolić pacjentom na wybór metody leczenia?

Pacjenci nie mają wiedzy niezbędnej do oceny, jaka metoda jest najlepsza – to zadanie specjalistów. Natomiast jeśli metoda ILADS faktycznie jest taka dobra, to powinna zostać poddana procedurze weryfikacji przez badania kliniczne, które podlegają określonym wytycznym. Takie badania są potem opisywane w czasopismach naukowych, recenzowane, powtarzane. Na tym polega rozwój nauki! Jednostkowe opinie pacjentów, że jakiś lek czy terapia im pomogły, nie mogą być rekomendacją. W medycynie nie ma miejsca na podejście „na Goździkową”.

Co powinien zrobić pacjent, który po prawidłowo zdiagnozowanej boreliozie przeszedł 28-dniowe leczenie antybiotykiem, a mimo to jego stan zdrowia się nie poprawia?

W takim wypadku trzeba zweryfikować rozpoznanie, bo może się okazać, że złe samopoczucie nie jest związane z boreliozą. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową i wyeliminować wszystkie inne przyczyny, które dają podobne objawy. Inaczej można fiksować się na boreliozie, a przegapić rozwijającą się chorobę nowotworową, nasilenie zmian zwyrodnieniowych czy choroby z autoagresji, choćby stwardnienie rozsiane.